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  表單下載  
     
 

國中小學校人員至左邊「申請中心服務相關表單」下載欲使用之表單。

欲申請心理師/社工師到校服務,請先詳閱學生轉介三級服務申請說明(內含:適用對象與轉介標準、不開案標準等)。

三級服務檢附資料:(請填寫與核章後,請以迴紋針代替釘書機裝訂,以密件方式交換信箱至本中心。)

  • 服務申請總表(表一)
  • 申請回覆單(表二)
  • 個案轉介單(表三)
  • 醫囑單(表四,若無則免):有認知、情緒、行為、精神病或腦部心智功能等學生狀況需經過專業衡鑑、評估者,請先至鄰近醫院精神科或兒童青少年身心科進行評估。
  • 家長/監護人同意書(表五):一式三份,一份家長留存、一份學校自存、一份連同個案資料繳交學生輔導諮商中心
  • 個案基本資料表
  • 個案晤談紀錄影本:導師初級輔導紀錄及輔導教師二級輔導5次以上紀錄(為理解學生近期狀況,請提供近半年內的晤談記錄。)
  • 若已進行相關通報者,請檢附相關通報單,若無則免。

 

學諮中心人員(心理師/社工師)至左邊「中心評估紀錄表單」下載欲使用之表單。

團督輔導教師至左邊「研習督導相關表單」下載欲使用之表單,如團督個案提案表、同儕督導申請單。

 輔導教師至左邊「輔導教師紀錄表單」下載欲使用之表單,如晤談紀錄表、晤談摘要表及相關範例